• Regulamin rekrutacji dzieci do Gminnego Przedszkola przy Szkole Podstawowej im. Marszałka Polski Józefa Piłsudskiego w Janowie

        •                                                             

          Załącznik Nr 2 do zarządzenia Nr 81/2025 Wójta Gminy Janowo

          z dnia 31 stycznia 2025 r.

                                                 

           

          Deklaracja

          o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego w oddziale przedszkolnym w Szkole Podstawowej

           

          im. …………………..…………………………….……… w ………………………………..

          1. Dane dziecka:

          Imię i nazwisko dziecka

           

          Data i miejsce urodzenia

           

          PESEL dziecka

           

          Adres zameldowania

           

          Adres zamieszkania

           
          1. Dane rodziców/prawnych opiekunów:

          Informacje szczegółowe:

          Matka/prawna opiekunka

          Ojciec/prawny opiekun

          Imię i nazwisko

           

           

          Adres zamieszkania

           

           

          Adres poczty elektronicznej

           

           

          Numer telefonu

           

           
          1. Deklaracja i oświadczenie:

          a) Deklaruję kontynuowanie wychowania przedszkolnego córki/syna ………...........................….…….…..............

          …………………….… w oddziale przedszkolnym w Szkole Podstawowej im. ………….…....................................…….

          ……………………………………….w ………………...…………. w roku szkolnym 2025/2026.

          b) Oświadczam, że:

          • wszystkie dane zawarte w deklaracji są prawdziwe,
          • niezwłocznie powiadomię dyrektora przedszkola o zmianie danych zawartych w deklaracji,
          • wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w deklaracji dla celów związanych z rekrutacją do przedszkola zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 1781),
          • jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

            ...........................................................                     ......................................................................

              (miejscowość i data)                                               (czytelny podpis rodzica/opiekuna)

           

          Załącznik Nr 3 do zarządzenia Nr 81/2025 Wójta Gminy Janowo

          z dnia 31 stycznia 2025 r.

          Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej

           

          im. ………………………………………….………………… w ……….……………………

          Zwracam się z prośbą o przyjęcie mojego dziecka ................................................................................. urodzonego dnia ......................................... do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej im.

          ………………………………………….. w…………………………… w roku szkolnym 2025/2026.

          Adres zamieszkania dziecka ………………………………….………………………………………….

          PESEL dziecka …………………….. Adres zameldowania dziecka ………………..………………..…

          ……………………………………………………………………………………………………………

          Imiona i nazwiska rodziców (opiekunów) ………………………………………………………………

          ……………………………………………………………………………………………………………

          Adres zamieszkania rodziców (opiekunów) …………………………………………………………….

          ...................................................................................................................................................................

          Numery kontaktowe do dyspozycji placówki matki ……………..……….. ojca ……………………….

          Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych:

          1. Pierwszy wybór

          …………………………………………………………………………………………………

          (nazwa przedszkola)

          …………………………………………………………………………………………………

          (adres przedszkola)

          1. Drugi wybór

          …………………………………………………………………………………………………

          (nazwa przedszkola)

          …………………………………………………………………………………………………

          (adres przedszkola)

          1. Trzeci wybór

          …………………………………………………………………………………………………

          (nazwa przedszkola)

          …………………………………………………………………………………………………………

          (adres przedszkola)

           

           

          Informacja o spełnianiu ustawowych kryteriów na pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego:

          L.p.

          Kryterium

          Tak/Nie

          1.

          Wielodzietność rodziny kandydata

           

          2.

          Niepełnosprawność kandydata

           

          3.

          Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata

           

          4.

          Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata

           

          5.

          Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata

           

          6.

          Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie

           

          7.

          Objęcie kandydata pieczą zastępczą

           

          Do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów:

          1. Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata,
          2. Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (t.j. Dz. U. z 2024 r. poz. 44),
          3. Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem,
          4. Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r.

          o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (t.j. Dz. U. z 2025 r. poz. 49).

          Informacja o spełnianiu kryteriów obowiązujących na drugim etapie postępowania rekrutacyjnego:

          L.p.

          Kryterium

          Tak/Nie

          1.

          Realizacja obowiązku rocznego przygotowania przedszkolnego

           

          2.

          Rodzeństwo kandydata uczęszcza do danego oddziału przedszkolnego lub szkoły,  w której znajduje się dany oddział przedszkolny

           

          3.

          Co najmniej jedno z rodziców/opiekunów prawnych pracuje bądź prowadzi gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą

           

          4.

          W pobliżu szkoły, w której znajduje się dany oddział przedszkolny, zamieszkują krewni dziecka (np. babcia, dziadek) wspierający rodziców/opiekunów prawnych  w zapewnieniu należytej opieki nad kandydatem

           

          5.

          Kandydat, którego rodzic/opiekun prawny, ze względu na trudną sytuację materialną, korzysta z pomocy Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej

           

          Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów, które zostały określone w Uchwale Nr XI/59/2025 Rady Gminy Janowo z dnia 30 stycznia 2025 roku.

          Oświadczam, że:

          • informacje zawarte we wniosku są prawdziwe,
          • niezwłocznie powiadomię dyrektora przedszkola o zmianie danych zawartych w deklaracji,
          • wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w deklaracji dla celów związanych z rekrutacją do przedszkola zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 1781),
          • jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

            ..........................................................                      ......................................................................

              (miejscowość i data)                                               (czytelny podpis rodzica/opiekuna)

          Załącznik Nr 1 do uchwały Nr XI/58/2025
          Rady Gminy Janowo
          z dnia 30 stycznia 2025 r.

          Oświadczenie o uczęszczaniu rodzeństwa kandydata do tej samej placówki

          Ja niżej podpisana/y ………………………………………………...……………………………………

          (imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego)

          Oświadczam, że rodzeństwo mojego dziecka …………………….…………………………...................

          (imię i nazwisko rodzeństwa)

          ………………………………....................................................................................................................

          uczęszcza do tej samej szkoły/oddziału przedszkolnego*.

           

          Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

           

           

          ……………………………., dnia……………….. r.                              …………...………………………………

          (miejscowość)                       (data)                                    (czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego)

           

           

          __________________________________

          * niepotrzebne skreślić

           

           

           

           

          Załącznik Nr 2 do uchwały Nr XI/58/2025
          Rady Gminy Janowo
          z dnia 30 stycznia 2025 r.

           

          Oświadczenie rodzica/opiekuna prawnego o zatrudnieniu

          Ja, niżej podpisana/y …………………………………………………………………………………….........

                                   (imię i nazwisko)

           

          zamieszkała/y w ………………………………………………………………………………………….......

                                         (adres zamieszkania)

           

          …………………………………………………………………………………………………………….......

           

          oświadczam, że jestem zatrudniona/y w ………………………………………………………………….......

                  (nazwa i adres zakładu pracy)

           

          ………………………………………………………………………………………………………………………........

          Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

           

           

           

          ……………………………., dnia……………….. r.                               …………...………………………………

           (miejscowość)                    (data)                                       (czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego)

           

           

           

           

           

          Załącznik Nr 3 do uchwały Nr XI/58/2025
          Rady Gminy Janowo
          z dnia 30 stycznia 2025 r.

           

          Oświadczenie o zamieszkiwaniu krewnych kandydata i wspieraniu w opiece

          Ja, niżej podpisana/y …………………………………………………………………………………….........

           (imię i nazwisko)

           

          Oświadczam, że krewni …………………………………………………………………………………........

           (rodzaj pokrewieństwa, adres zamieszkania)

           

          mojego dziecka ………………………………………………………………………………………….........

           (imię i nazwisko dziecka)

           

          zamieszkują w pobliżu szkoły, w której znajduje się dany oddział przedszkolny i wspierają mnie
          w zapewnieniu należytej opieki nad dzieckiem.

           

           

           

          Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

           

           

           

          ……………………………., dnia……………….. r.                                        …………...………………………………

           (miejscowość)                        (data)                                       (czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego)