FORMULARZE

• • • Wniosek
    • Zgoda
    • Wykaz uczniów
    • IPET

• • • • Data zgłoszenia: ....................................

         

         

         

        WNIOSEK

        O OBJĘCIE POMOCĄ PSYCHOLOGICZNO-PEDAGOGICZNĄ

         

        UCZNIA/ UCZENNICY ........................................................................

         

        SZKOŁY PODSTAWOWEJ W JANOWIE

         

        KLASA.....................

         

        1.Potrzeba objęcia ucznia pomocą psychologiczno-pedagogiczną (należy właściwą przyczynę zaznaczyć:

         

        1)szczególne uzdolnienia,

         

        2)specyficzne trudności w uczeniu się,

         

        3)zaburzenia komunikacji językowej,

         

        4)choroba przewlekła,

         

        5)sytuacja kryzysowa lub traumatyczna,

         

        6)niepowodzenia edukacyjne,

         

        7)zaniedbania środowiskowe związane z sytuacją bytową ucznia i jego rodziny,

         

        sposobem spędzania czasu wolnego, kontaktami środowiskowymi,

         

        8)trudności adaptacyjne związane z różnicami kulturowymi lub ze zmianą środowiska edukacyjnego, w tym związane z wcześniejszym kształceniem za granicą,

         

        9)inne ...................................................................................................

         

         

        2. Zgłaszający/ imię i nazwisko:

        a)rodzic/prawny opiekun ............................................................................

        b)pielęgniarka środowiska nauczania i wychowania lub higienistka szkolna

        .........................................................................................................

        c)poradnia ..............................................................................................

        d)asystent edukacji romskiej ...........................

        ..............................................

        e)pomoc nauczyciela ..................................................................................

        f)pracownik socjalny .............................................................................

        g)asystent rodziny .....................................................................................

        h)kurator sądowy ..................................................................................

         

         

        3.Uzasadnienie wniosku oraz wskazanie oczekiwanej formy pomocy psychologiczno

        -pedagogicznej:

         

         

        .............................................

        Podpis osoby składającej wniosek

         

         

         

         

         

        ......................................................................

        Pieczęć i podpis pracodawcy osoby zgłaszającej wniosek

         

         

         

         

         

        Po analizie wniosku określono co następuje:

        

        Przyznanie pomocy

        

        Odrzucenie wniosku

         

         

         

         

        ..................................

        Podpis dyrektora szkoły