• Pomoc Psychologiczno-Pedagog

          • FORMULARZ - WNIOSEK

          • Data zgłoszenia: ....................................

             

             

             

            WNIOSEK

            O OBJĘCIE POMOCĄ PSYCHOLOGICZNO-PEDAGOGICZNĄ

             

            UCZNIA/ UCZENNICY ........................................................................

             

            ZESPOŁU SZKÓŁ W JANOWIE

             

            KLASA.....................

             

            1.Potrzeba objęcia ucznia pomocą psychologiczno-pedagogiczną (należy właściwą przyczynę zaznaczyć:

             

            1)szczególne uzdolnienia,

             

            2)specyficzne trudności w uczeniu się,

             

            3)zaburzenia komunikacji językowej,

             

            4)choroba przewlekła,

             

            5)sytuacja kryzysowa lub traumatyczna,

             

            6)niepowodzenia edukacyjne,

             

            7)zaniedbania środowiskowe związane z sytuacją bytową ucznia i jego rodziny,

             

            sposobem spędzania czasu wolnego, kontaktami środowiskowymi,

             

            8)trudności adaptacyjne związane z różnicami kulturowymi lub ze zmianą środowiska edukacyjnego, w tym związane z wcześniejszym kształceniem za granicą,

             

            9)inne ...................................................................................................

             

             

            2. Zgłaszający/ imię i nazwisko:

            a)rodzic/prawny opiekun ............................................................................

            b)pielęgniarka środowiska nauczania i wychowania lub higienistka szkolna

            .........................................................................................................

            c)poradnia ..............................................................................................

            d)asystent edukacji romskiej ...........................

            ..............................................

            e)pomoc nauczyciela ..................................................................................

            f)pracownik socjalny .............................................................................

            g)asystent rodziny .....................................................................................

            h)kurator sądowy ..................................................................................

             

             

            3.Uzasadnienie wniosku oraz wskazanie oczekiwanej formy pomocy psychologiczno

            -pedagogicznej:

             

             

            .............................................

            Podpis osoby składającej wniosek

             

             

             

             

             

            ......................................................................

            Pieczęć i podpis pracodawcy osoby zgłaszającej wniosek

             

             

             

             

             

            Po analizie wniosku określono co następuje:

            Przyznanie pomocy

            Odrzucenie wniosku

             

             

             

             

            ..................................

            Podpis dyrektora szkoły