I. OGÓLNE INFORMACJE O UCZNIU

Imię i nazwisko dziecka, data urodzenia,

Klasa/grupa, rok szkolny

Numer orzeczenia,

z dnia

Okres na jaki utworzono IPET

Rozpoznanie wynikające z  orzeczenia:

Zalecenia zawarte w orzeczeniu

Wynik wielospecjalistycznej oceny poziomu funkcjonowania ucznia/dziecka

Mocne strony ucznia:

Trudności ucznia:

II. ZAKRES DOSTOSOWAŃ WYMAGAŃ EDUKACYJNYCH

Realizowany program edukacyjny:

- podstawa programowa,

-adaptacja programu,

-indywidualny program edukacyjny

III. RODZAJ I ZAKRES ZINTEGROWANYCH DZIAŁAŃ NAUCZYCIELI I SPECJALISTÓW

Zakres zintegrowanych działań nauczycieli

i specjalistów:

Rodzaj działań:

IV. FORMY, SPOSOBY I OKRES UDZIELANIA UCZNIOWI POMOCY

Formy pomocy udzielanej uczniowi

Sposoby

Okres/wym. godz.

Zajęcia resocjalizacyjne/gimnastyka korekcyjna/

Zajęcia socjoterapeutyczne

Zajęcia rehabilitacyjne

Zajęcia rewalidacyjne

Zajęcia logopedyczne

Zajęcia korekcyjno- kompensacyjne

Wsparcie pedagoga wspomagającego

Inne:

V. DZIAŁANIA WSPIERAJĄCE RODZICÓW WE WSPÓŁDZIAŁANIU Z INSTYTUCJAMI

Instytucja

Rodzaj i zakres współpracy

Poradnia Psychologiczno -Pedagogiczna

Poradnia specjalistyczna

Organizacje pozarządowe

(fundacje, stowarzyszenia…)

Placówki doskonalenia nauczycieli

Instytucje działające na rzecz rodziny, dzieci i młodzieży (GOPS, sąd ….)

                     VI. WSPÓŁPRACA NAUCZYCIELI I SPECJALISTÓW Z RODZICAMI.

Działania wspierające rodziców

Działania wspierające rodziców dziecka

Zakres współpracy z rodzicami

       VII. OCENA EFEKTYWNOŚCI POMOCY PSYCHOLOGICZNO – PEDAGOGICZNEJ

Proponowane modyfikacje IPET

-

Data

Podpisy członków Zespołu:

Koordynator: ...................................

Nauczyciel: ......................................

nauczyciel: .......................................

nauczyciel: ......................................

logopeda: .........................................

Data i podpis rodzica/opiekuna

Podpis Dyrektora