• Data zgłoszenia: ....................................

           

           

           

          WNIOSEK

          O OBJĘCIE POMOCĄ PSYCHOLOGICZNO-PEDAGOGICZNĄ

           

          UCZNIA/ UCZENNICY ........................................................................

           

          SZKOŁY PODSTAWOWEJ W JANOWIE

           

          KLASA.....................

           

          1.Potrzeba objęcia ucznia pomocą psychologiczno-pedagogiczną (należy właściwą przyczynę zaznaczyć:

           

          1)szczególne uzdolnienia,

           

          2)specyficzne trudności w uczeniu się,

           

          3)zaburzenia komunikacji językowej,

           

          4)choroba przewlekła,

           

          5)sytuacja kryzysowa lub traumatyczna,

           

          6)niepowodzenia edukacyjne,

           

          7)zaniedbania środowiskowe związane z sytuacją bytową ucznia i jego rodziny,

           

          sposobem spędzania czasu wolnego, kontaktami środowiskowymi,

           

          8)trudności adaptacyjne związane z różnicami kulturowymi lub ze zmianą środowiska edukacyjnego, w tym związane z wcześniejszym kształceniem za granicą,

           

          9)inne ...................................................................................................

           

           

          2. Zgłaszający/ imię i nazwisko:

          a)rodzic/prawny opiekun ............................................................................

          b)pielęgniarka środowiska nauczania i wychowania lub higienistka szkolna

          .........................................................................................................

          c)poradnia ..............................................................................................

          d)asystent edukacji romskiej ...........................

          ..............................................

          e)pomoc nauczyciela ..................................................................................

          f)pracownik socjalny .............................................................................

          g)asystent rodziny .....................................................................................

          h)kurator sądowy ..................................................................................

           

           

          3.Uzasadnienie wniosku oraz wskazanie oczekiwanej formy pomocy psychologiczno

          -pedagogicznej:

           

           

          .............................................

          Podpis osoby składającej wniosek

           

           

           

           

           

          ......................................................................

          Pieczęć i podpis pracodawcy osoby zgłaszającej wniosek

           

           

           

           

           

          Po analizie wniosku określono co następuje:

          Przyznanie pomocy

          Odrzucenie wniosku

           

           

           

           

          ..................................

          Podpis dyrektora szkoły