Załącznik Nr 2 do zarządzenia Nr 33/2023/2024

                                                Dyrektora Szkoły

                                              z dnia 08.02.2024 r.

Deklaracja

o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego w oddziale przedszkolnym w Szkole Podstawowej

im. Marszałka Polski Józefa Piłsudskiego w Janowie

1. Dane dziecka:

Imię i nazwisko dziecka
Data i miejsce urodzenia
PESEL dziecka
Adres zameldowania
Adres zamieszkania

2. Dane rodziców/prawnych opiekunów:

Informacje szczegółowe:	Matka/prawna opiekunka	Ojciec/prawny opiekun
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
Adres poczty elektronicznej
Numer telefonu

3. Deklaracja i oświadczenie:

a) Deklaruję kontynuowanie wychowania przedszkolnego córki/syna ……………….………….…….…..............              w oddziale przedszkolnym w Szkole Podstawowej im. Marszałka Polski Józefa Piłsudskiego w Janowie w roku szkolnym 2024/2025.

b) Oświadczam, że:

• wszystkie dane zawarte w deklaracji są prawdziwe,
• niezwłocznie powiadomię dyrektora przedszkola o zmianie danych zawartych w deklaracji,
• wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w deklaracji dla celów związanych z rekrutacją do przedszkola zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 1781),
• jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

 

 

...........................................................                                                           ......................................................................     

          (miejscowość i data)                                                                                       (czytelny podpis rodzica/opiekuna)

 

  

 

                                                                                                   Załącznik Nr 3 do zarządzenia Nr 33/2023/2024

                                                  Dyrektora Szkoły

                                              z dnia 08.02.2024 r.

Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej  

im. Marszałka Polski Józefa Piłsudskiego w Janowie

Zwracam się z prośbą o przyjęcie mojego dziecka ................................................................................................. urodzonego dnia ......................................... do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej im. Marszałka Polski Józefa Piłsudskiego w Janowie w roku szkolnym 2024/2025.

Adres zamieszkania dziecka ………………………………….…………………...............……………………………….

PESEL dziecka ……………………………………………………………………………...............……………………..

Adres zameldowania dziecka ………………..………………………………………………………...............………..…

Imiona i nazwiska rodziców (opiekunów) ………………………………………………………………….…..............…

Adres zamieszkania rodziców (opiekunów) ………………………………………………………………….…................

Numery kontaktowe do dyspozycji placówki matki ……………..……….......….. ojca …………..………………..........

Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych:

1. Pierwszy wybór

………………………………………………………………………………………………………………...…

(nazwa przedszkola)

………………………………………………………………………………………………………………...…

(adres przedszkola)

2. Drugi wybór

……………………………………………………………………………………………………………...……

(nazwa przedszkola)

……………………………………………………………………………………………………………...……

(adres przedszkola)

3. Trzeci wybór

…………………………………………………………………………………………………...………………

(nazwa przedszkola)

…………………………………………………………………………………………………………………

(adres przedszkola)

 

 

Informacja o spełnianiu ustawowych kryteriów na pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego:

L.p.	Kryterium	Tak/Nie
1.	Wielodzietność rodziny kandydata
2.	Niepełnosprawność kandydata
3.	Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata
4.	Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata
5.	Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata
6.	Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie
7.	Objęcie kandydata pieczą zastępczą

Do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów:

1. Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata,
2. Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 573 ze zm.),
3. Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem,
4. Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r.

            o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (t.j. Dz. U. z 2020 r. poz. 821 ze zm.).

Informacja o spełnianiu kryteriów obowiązujących na drugim etapie postępowania rekrutacyjnego:

L.p.	Kryterium	Tak/Nie
1.	Realizacja obowiązku rocznego przygotowania przedszkolnego
2.	Rodzeństwo kandydata uczęszcza do danego oddziału przedszkolnego lub szkoły,  w której znajduje się dany oddział przedszkolny
3.	Co najmniej jedno z rodziców/opiekunów prawnych pracuje bądź prowadzi gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą
4.	W pobliżu szkoły, w której znajduje się dany oddział przedszkolny, zamieszkują krewni dziecka (np. babcia, dziadek) wspierający rodziców/opiekunów prawnych  w zapewnieniu należytej opieki nad kandydatem
5.	Kandydat, którego rodzic/opiekun prawny, ze względu na trudną sytuację materialną, korzysta z pomocy Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej

Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów, które zostały określone                w Uchwale Nr L/251/2023 Rady Gminy Janowo z dnia 27 stycznia 2023 roku.

Oświadczam, że:

• informacje zawarte we wniosku są prawdziwe,
• niezwłocznie powiadomię dyrektora przedszkola o zmianie danych zawartych w deklaracji,
• wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w deklaracji dla celów związanych z rekrutacją do przedszkola zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 1781),
• jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

..........................................................                                                               ......................................................................

           (miejscowość i data)                                                                                  (czytelny podpis rodzica/opiekuna)